En salud pública no hay nada certero ni absoluto. Como hemos visto con el covid-19, mucho es provisional y tiene muchos matices. Por ello, es importante que los periodistas que cubren la pandemia entiendan los dilemas que enfrentan los epidemiólogos cuando realizan estudios, y cómo estos últimos se convierten en acciones de salud pública.
El Dr. Andrés Vecino, investigador del departamento de Salud Internacional en la Universidad Johns Hopkins, condujo un seminario web en el que analizó las dificultades para traducir la evidencia en salud pública para la población en general y particularmente para los tomadores de decisiones.
El seminario web hizo parte del ciclo ‘Epidemiología para periodistas’, organizado por la Fundación Gabo en alianza con la Universidad del Norte y la Fundación Santo Domingo y realizado entre el 29 de abril y el 7 de mayo de 2020.
Este texto es un resumen de las enseñanzas del Dr. Vecino sobre cómo se toman decisiones de salud pública y cómo esto no depende simplemente de un estudio científico.
Primero, dos conceptos importantes: MBE y PBE
La medicina basada en la evidencia (MBE), también llamada medicina basada en hechos, es un método que pretende incorporar los mejores resultados científicos a la toma de decisiones durante el trabajo clínico. La MBE exige que solo los hechos firmemente establecidos, es decir, los que provienen de metaanálisis y ensayos controlados aleatorios puedan originar recomendaciones médicas.
De este concepto surge la política basada en la evidencia (PBE), que propone que la toma de decisiones en política pública se debe basar en evidencia objetiva y obtenida rigurosamente. Su finalidad es implementar políticas públicas que hayan demostrado ser efectivas para resolver un problema social concreto.
Problemas al traducir la evidencia para tomadores de decisiones
En salud pública, existen ciertas dificultades para traducir la evidencia científica para el público en general y, particularmente, para tomadores de decisiones, porque la toma de decisiones de MBE no funciona igual que la PBE.
La MBE tiene un impacto directo en la práctica a nivel individual, pero en la toma de decisiones se consideran otros aspectos:
- Cuando se prescribe un medicamento específico hay una evidencia que soporta la utilización del medicamento en una persona.
- Cuando se toman decisiones de PBE hay que pensar en el bienestar de la población, no en el invididual; por ende hay otras consideraciones que son fundamentales: presupuesto, equidad, incertidumbre, capacidad instalada, información disponible, competencias legales de quienes toman las decisiones, aversión al riesgo, los valores de la sociedad.
Esta diferencia crea un abismo entre la MBE y la toma decisiones en política, porque los resultados de un estudio científico no siempre se van a reflejar en la toma de decisiones a nivel poblacional.
Temas fundamentales para tomar decisiones en salud pública
Hay muchos temas de importancia en la toma de decisiones en salud pública, siendo los más fundamentales los cuatro que se describen a continuación.
Evidencia sugestiva de causalidad
Determinar la efectividad de un medicamento o medida no farmacéutica va mucho más de hacer un estudio científico; por ello existen nueve criterios para proporcionar evidencia epidemiológica de causalidad entre una presunta causa y un determinado efecto. Estos son.
- Fuerza de asociación: Una leve asociación no significa que no haya un efecto causal, pero entre mayor la asociación, mayor la probabilidad de causalidad.
- Congruencia: La consistencia de un hallazgo por distintas personas, en distintos lugares, con diferentes muestras fortalece la probabilidad de un efecto.
- Especificidad: La causalidad es más probable si hay un población muy específica en un lugar específico con una enfermedad sin ninguna otra explicación probable. Entre más específica la asociación entre un factor y una causa, es más probable la causalidad.
- Temporalidad: El efecto tiene que ocurrir después de la causa.
- Gradiente biológico en la relación dosis-respuesta: Una exposición mayor produce por lo general una mayor incidencia del efecto. En otros casos, se observa una proporción inversa: una mayor exposición conduce a una menor incidencia.
- Plausibilidad: Existe un mecanismo plausible entre la causa y el efecto.
- Coherencia: La coherencia entre los hallazgos epidemiológicos y de laboratorio, incrementa la probabilidad de un efecto.
- Experimento: Ocasionalmente es posible apelar a las pruebas experimentales
- Analogía: El uso de analogías o similaridades entre la asociación observada y otras asociaciones.
Con esto podemos ver la complejidad que implica el hecho de simplemente determinar causalidad, lo cual va más allá de un estudio específico. Por ello, en salud pública se dice que la causalidad solo puede ser determinada a través de un cuerpo consistente de evidencia, no solo por un estudio.
Diferencias entre efectividad y eficacia
- La eficacia es el efecto que tiene un factor (ejemplo: un medicamento) en un desenlace en salud bajo condiciones controladas y experimentales.
- La efectividad es el efecto que tiene un factor (ejemplo: el mismo medicamento) en un desenlace en salud en condiciones reales.
Un ejemplo para explicar estos conceptos es la planificación familiar. La eficacia de los preservativos es del 98%, pero cuando se mira poblacionalmente la efectividad en el mundo real, baja al 85% por mal uso. Esa diferencia es fundamental porque puede hacer toda la diferencia entre implementar y no implementar una intervención, incluso si los estudios de eficacia son positivos
Problemas en la implementación
Siempre existe un gran abismo entre un estudio científico y su implementación en la población, teniendo en cuenta el gran número de consideraciones sociales, económicas y políticas que ello implica.
Durante la pandemia, hemos escuchado la recomendación de la Organización Mundial de la Salud sobre hacer pruebas, pruebas y pruebas. Por supuesto, son necesarias; pero entre la idea teórica de generar pruebas y su implementación hay un gran paso, con muchas dificultades de por medio.
Es conocido que la cadena global de suministro de pruebas está restringida. Los países que producen las pruebas han reducido sus exportaciones para poder concentrar los reactivos y los kits dentro de sus países. Estas pruebas también necesitan personal capacitado con equipos de protección. En ocasiones las pruebas deben viajar en avión a los laboratorios, los cuales deben poseer características de bioseguridad que no son fáciles de tener. Incluso, en países de Latinoamérica que tienen laboratorios especializados principalmente en enfermedades transmitidas por vectores, se ha tenido que crear una infraestructura enorme para realizar pruebas de coronavirus.
Mucho se habla de “pruebas masivas”, pero este es un concepto poco definido que puede desviar el uso correcto de recursos escasos. Lo importante es dirigirlas a aquellas personas con mayor posibilidad de tener una prueba positiva: el personal de salud, aquellos que usan transporte público con frecuencia, contactos de personas positivas.
Comunicación del riesgo
La comunicación de los tomadores de decisiones debe mostrar:
- Competencia: transmitir que pueden lidiar con determinado problema.
- Consistencia: no recomendar una medida y después recomendarla, o que los gobiernos locales no coincidan con el gobierno nacional, son inconsistencias muy dañinas porque causan escepticismo o división en la población.
- Construir confianza: hay que decir la verdad, incluso admitir cuando algo no se sabe o produce dudas.
- Crear diálogo bilateral: es importante consultar a comunidades específicas, ejemplo, adultos mayores, al momento de tomar medidas restrictivas hacia esas poblaciones.
- Proveer información útil: brindar información aplicable y útil permite a la población saber cómo actuar. Por ejemplo: impulsar la importancia del lavado de manos.
Problemas al traducir la evidencia desde el periodismo
Existe para los periodistas (y en general para quienes no son especialistas en algún campo específico de la salud pública) una serie de barreras al momento de traducir la evidencia científica:
- Tiempo: ritmo de trabajo más agitado que el de un investigador científico, que les deja poco tiempo para interpretar la información científica.
- Recursos: falta de acceso a revistas científicas o desconocimiento sobre cómo acceder directamente a material científico de calidad.
- Lenguaje: dificultad para entender el lenguaje técnico propio de los científicos o desconocimiento del idioma en el que se publican las investigaciones.
- Límites de palabras: las limitaciones de espacio en los medios de comunicación dificultan la posibilidad de mostrar los matices de la información que se está presentando.
Preguntas frecuentes
¿La OMS tiene que evolucionar hacia otro tipo de institución con mayores parámetros de rigidez?
La OMS tiene dos partes. La primera es la parte técnica, que es bastante buena. Es un grupo relativamente pequeño que ha hecho muchísimo trabajo: todo el control de enfermedades como ébola, el impulso de políticas específicas como vacunación o impuestos al tabaco. Creo que son cosas muy positivas.
Hay otro aspecto que es que la OMS es una agencia de las Naciones Unidas. Todas esas agencias dependen de los países miembros, los cuales envían fondos. Y ahí se crea una economía política que la OMS busca que no sea afectada, pero inevitablemente es afectada en algunos aspectos. Y es ahí donde el público percibe que la OMS tiene sus problemas.
Estoy de acuerdo que como todas las instituciones, la OMS tiene que evolucionar, pero a veces no le damos el crédito que se marece.
¿Por qué es recomendable hacer rastreo de contactos?
Todos los países que siempre mencionamos como los casos de éxito: Corea del Sur, Singapur, Alemania, todos ellos hacen rastreo de los contactos, además de las pruebas. Me sorprende que siempre nos enfocamos en las pruebas y no en el aspecto fundamental que es el rastreo de contactos.
Algunos países con restricciones de pruebas han decidido pasar a definiciones de casos sindrómicos; es decir: una persona que tiene fiebre en los últimos tres días, con síntomas como dificultad respiratoria, mareos, tos, escurrimiento nasal se determina como un posible covid-19. Lo que se trata de hacer es un sistema de rastreo de contactos de esa persona, independiente de si la persona tiene covid-19 o cualquier otro virus normal. ¿Por qué? Porque no hay pruebas.
Si fuese el caso de que en el mundo nos quedamos sin pruebas, lo más importante es tener una estrategia comprehensiva, agresiva de rastreo de contactos y aislamiento a los mismos.
¿Cómo ve la argumentación del gobierno colombiano para prohibir la salida de menores de 6 años? ¿Hay suficiente información para adoptar esta decisión?
Es un caso en el que la evidencia ha ido cambiando. Inicialmente creíamos que los niños eran ‘supercontagiadores’ y después hemos visto que parece que no lo son tanto. El argumento que entiendo para que los menores de 6 años no puedan salir es porque estamos en el pico respiratorio y muchas veces los niños menores son los que llevan las gripas a la casa. Con la evidencia no conclusiva que tenemos en este momento, el gobierno tomó la decisión de permitir que un grupo poblacional salga pero por principio de precaución el menor de 6 años no la haga.
¿Qué tan efectivos son los cubrebocas elaborados artesanalmente para prevenir el coronavirus?
Realmente las máscaras quirúrgicas lo que hacen es evitar los fluidos; para eso fueron hechas. Entonces, de la misma manera que evita que te caigan fluidos en la cara --y por eso se usan en salud--, también tratan de evitar fluidos que la persona puede expeler. En esa medida, si las máscaras de tela pueden cumplir ese rol fundamental, están bien. Nadie está esperando que estas máscaras eviten la salida del virus, sino que eviten la salida de las grandes gotas. Por eso es que las máscaras N95 no son recomendadas. Algunas máscaras N95 tienen filtros, que permiten la salida y no la entrada. Esas máscaras son costosas y deberían ser para personal de salud en circunstancias específicas: en salas de covid-19, si se hacen procedimientos invasivos como broncoscopias, intubaciones. Realmente no hay una evidencia de que generen un beneficio adicional para población general. Probablemente les va a dar la misma protección que cualquier otro tapabocas.
¿Es factible que los países de un continente definan políticas comunes sobre una pandemia?
Existen mecanismos internacionales que se podrían activar para estas circunstancias, pero creo que como los países están poniendo tanta atención a lo que está ocurriendo adentro, no le están prestando tanta atención a lo que está ocurriendo afuera ni a cómo coordinan la respuesta con otros países.
A mí me preocupa muchísimo lo está ocurriendo en una ciudad en el amazonas colombiano, Leticia, porque es zona de frontera con Brasil y Perú, y estas zonas no se pueden tratar de ninguna otra manera que no sea integral, con unos mecanismos de coordinación regional. Así como lo hemos hecho en todo el continente con todos los aspectos de seguridad, deberíamos hacerlo también en este sentido, porque los países toman diferentes decisiones, tienen diferentes prevalencias, perfiles de riesgo y deberíamos tratar de tener una estrategia coordinada para poder evitar que zonas de frontera tengan brotes serios.
Una preocupación es Venezuela que tiene un sistema de vigilancia en salud pública pobre, y eso por supuesto impacta a los países fronterizas con Venezuela. Igualmente, decisiones que puede tomar un país que llevan a que se incrementen los casos, pueden afectar a todos los países fronterizos. Y más importante: no solo en términos de coordinación de aeropuertos, sino también de pasos terrestres y fluviales, porque muchos de los casos pasan a través de trochas y ríos.
El otro aspecto es que la aproximación hacia la migración no puede ser de restricción, fiscalización ni militarización. Cerrar las fronteras para que no entren personas lo que hace es que de todos modos las personas entren pero no se registren. Lo importante es que establezcamos canales de entrada con registro, como sucede en Corea del Sur: allí una persona que inmigra tiene que darse de alta en una aplicación, informar sobre su estado de salud dos veces al día y, si le llega a pasar algo, esa persona es testeada, aislada y todos sus contactos son rápidamente detectados porque tienen tecnología para hacer eso. Es mejor tener una respuesta proactiva, de vigilancia, que una respuesta restrictiva, que no termina protegiendo en el largo plazo.
¿Por qué en los medios no se les da importancia a los pacientes recuperados? ¿No se debería profundizar en este aspecto?
En términos de comunicación es importante mostrarle a la gente que muchas más personas se recuperan que las que mueren.
Se ha utilizado el plasma de personas recuperadas en personas muy enfermas, y en estudios preliminares parece tener un efecto positivo. Entonces el rol de recuperados es más importante, porque se pueden buscar para pedirles que donen su plasma para poder tener los anticuerpos y dárselos a otras personas. El plasma parece funcionar y si funciona quiere decir que hay un grado de inmunidad, al menos de corto plazo.
Hay información sobre cabinas sanitizantes, algunas con uso de productos químicos o luces. ¿Existen evidencias que las respalden o al menos buenos resultados?
No he visto evidencia que soporte esa intervención. De pronto es efectiva pero hasta ahora no he visto nada que convenza que estas cabinas funcionan. Estas cabinas podrían representar riesgos para la gente también, y yo creo que hay que sopesar el riesgo y el beneficio en ese caso
¿Los asintomáticos lo son siempre o solo por el período de 15 días establecido para detectar síntomas?
Hay un grupo que es asintomático y lo es todo el tiempo. Ese grupo no es tan grande, alrededor del 15%. Hay otro que son los sintomáticos: hay unos leves, otros más graves, que requieren hospitalización y otros que requieren cuidado intensivo. Todos, tanto asintomáticos como sintomáticos pueden transmitir el virus durante el período presintomático. Una persona puede estar perfectamente, pero tener el covid-19. Esa es la razón por la que se recomendaron las más caras.