La Fundación Gabo, la Universidad del Norte y la Fundación Santo Domingo presentan desde el 29 de abril hasta el 7 de mayo de 2020 el ciclo ‘Epidemiología para periodistas’, una serie de seminarios web cuyo objetivo es brindar una introducción a la epidemiología y ofrecer a los periodistas herramientas para contar con más precisión lo relacionado con el coronavirus.
En la primera actividad del ciclo, el Dr. Carlos Castillo-Salgado, profesor del departamento de Epidemiología de la Escuela Bloomberg de Salud Pública de la Universidad Johns Hopkins, fue el encargado de introducirnos a los conceptos y medidas epidemiológicas más usadas en la vigilancia y manejo de brotes y epidemias.
El siguiente es un resumen de los planteamientos del Dr. Castillo durante su seminario, que pretende servir como una guía básica de epidemiología para los periodistas que cubren la emergencia por covid-19.
¿Qué es la epidemiología?
Es una disciplina híbrida de las ciencias biológicas y las ciencias sociales, caracterizada por ser la piedra angular de la salud pública. Tiene como propósito establecer la distribución y los determinantes de los distintos eventos de salud, como las enfermedades, la mortalidad prematura y la discapacidad.
Castillo compartió la definición que dio en 1927 W.H. Frost, quien fue jefe del departamento de epidemiología de Hopkins y generó los modelos matemáticos que ahora se están utilizando para la proyección de los brotes y la pandemia. “Es una ciencia que permite caracterizar a las enfermedades infecciosas como fenómeno de población y que permite establecer la historia natural de las enfermedades y la propagación en los distintos grupos humanos”.
¿Para qué sirve la epidemiología?
La epidemiología es una disciplina que nos permite conocer algunos elementos críticos como:
- La frecuencia y la distribución de los problemas de salud pública como enfermedades, la mortalidad evitable, calidad de vida y satisfacción.
- Los determinantes específicos que hacen que se incremente la frecuencia de las enfermedades y su distribución en grupos vulnerables.
- La historia natural de la enfermedad: cuál es el comportamiento que tiene una enfermedad.
- Los períodos de incubación o latencia: el tiempo en que pasa desde la infección hasta los primeros síntomas de la enfermedad. Esto permite establecer cuál es el período de infectividad que tiene una persona que no es inmune. Se le llama período de incubación en las enfermedades transmisibles (por lo general es de días u horas) y período de latencia en las enfermedades crónicas (puede llevar muchos años).
- La evidencia de las medidas de prevención y control: cuál es la evidencia realmente científica y no anecdótica sobre qué sirve y qué es necesario para controlar cualquier brote y epidemia.
- Los grupos vulnerables y de alto riesgo: población con mayor riesgo de enfermarse o morir prematuramente y sus características (ej: falta de acceso a servicios de salud o a la economía formal).
Algunos conceptos útiles
Estos son algunos conceptos básicos para entender el contagio de enfermedades:
- Factor de riesgo: atributo de un individuo o población que incrementa la incidencia de determinadas infecciones o enfermedades. Conocer los factores de riesgo permite generar acciones de control o de prevención.
- Fuente común: los focos a través de los cuales los brotes, epidemias o pandemias se generan. Ejemplo: en los brotes alimentarios su fuente es el agua o alimentos contaminados.
- Fuente propagada: ocurre cuando la transmisión se da entre persona y persona en una población de personas no inmunes a la enfermedad. Ejemplo: covid-19.
- Período infeccioso: período durante el cual una persona infectada puede transmitir el agente infeccioso a otra personas. Ahora hay una gran preocupación no solo con aquellas personas infectadas que presentan síntomas del virus sino también con los asintomáticos porque pueden transmitir el covid-19.
- Susceptible: aquella persona no infectada que puede contraer la enfermedad. Una persona inmune natural o por vacuna no es susceptible.
- Tasa de letalidad: el número de muertes que se producen por el virus en un período determinado entre el número total de casos diagnosticados. Cuando no se pueden diagnosticar todos los casos diagnosticados, esta tasa aparece más elevada.
Tres aspectos clave
Para entender el proceso de cualquier enfermedad, se tienen que considerar los siguientes tres parámetros fundamentales:
- La persona: su edad, sexo, nutrición, condiciones preexistentes. La pandemia tiene una distribución distinta de acuerdo a los anteriores factores. Así se puede caracterizar mejor el proceso epidemiológico.
- El lugar: barrios, ciudades o países específicos. Es necesario ubicar la enfermedad en un espacio geográfico poblacional.
- El tiempo: ver si existe una estacionalidad. Ejemplo: la influenza que se incrementa durante determinadas épocas del año.
¿Cómo se evalúa el riesgo en epidemiología?
Estas son las mediciones que nos permiten evaluar el riesgo de una enfermedad:
- Prevalencia: número de casos que existen de una enfermedad en un momento determinado y en una población determinada
- Incidencia: número de nuevos casos de una enfermedad en un período dado en una población específica. Nos permite medir la intensidad del riesgo. Ej: si una persona es dos veces más propensa a enfermarse que otra.
- Letalidad: el porcentaje de personas que mueren de aquellas que adquirieron la enfermedad.
- Mortalidad: el número de muertes que se da en los casos diagnosticados. Puede ser mortalidad general o mortalidad específica a la causa de muerte, o al sexo, edad o condición socioeconómica de los fallecidos.
- Mortalidad prematura: muertes de menores de 70 años.
- Mortalidad evitable: cuántas muertes pudieron ser evitadas. Por ejemplo, algunos países al retrasar varias semanas las medidas de contención, generaron mayor riesgo a la población y por tanto podemos calcular las muertes evitables si estas medidas hubieran sido aplicadas previamente.
¿Qué información brinda la epidemiología para realizar acciones de salud pública?
La recolección de información en epidemiología se conoce como vigilancia. La vigilancia en salud pública es el sistema que produce todos los datos necesarios para controlar y prevenir una enfermedad. Algunos de estos son:
- Magnitud: para medir la magnitud de una enfermedad se hace uso de las tasas de incidencia y prevalencia o los números absolutos.
- Potencialidad: qué potencial existe de que una enfermedad se transmita. Para ello se debe conocer el número de susceptibles, tendencias y proyecciones.
- Gravedad: esta se mide por la letalidad o la mortalidad, o también por los años de vida potencialmente perdidos.
- Intervención: las medidas que necesitamos recomendar o implementar para controlar y detener la transmisión de una enfermedad. Debido a que no hay medicamentos efectivos ni vacunas para el covid-19, se utilizan intervenciones no farmacéuticas: cuarentena, mascarillas, distanciamiento social, adecuada higiene.
- Brotes/epidemias/pandemia: brote o epidemia es la presencia de una enfermedad cuyo número de casos es mayor al esperado. Es una pandemia cuando se extiende por una gran área geográfica.
- Umbral epidémico: la frecuencia de una enfermedad que se puede considerar habitual.
¿Cómo permite la epidemiología entender la transmisión de una enfermedad?
Es importante saber si una enfermedad es altamente transmisible. Estos son algunos conceptos clave de la epidemiología para este fin:
- El número reproductivo básico (R0): el número de casos en promedio que pueden ser causados por una persona infectada. En el caso del coronavirus se ha estimado que está entre 2.5 y 3.2.
- Duración de infectividad: cuánto tiempo duran infectados los pacientes.
- Tasa de contacto: tasa de encuentros entre personas infectadas y susceptibles
- Nivel de susceptibles: porcentaje de la población que puede contraer una enfermedad.
- Caso índice: es el primer caso que es diagnosticado en un brote.
- Caso primario: es el caso que podemos reconocer en forma retrospectiva.
Algunas fuentes de consulta
- Sección de preguntas frecuentes en el sitio de la OMS
- The CDC Field Epidemiology Manual de Sonia Rasmussen y Richard Goodman.
- Epidemiología de Leon Gordis.
- Diccionario de epidemiología de John M. Last y Miquel Porta.
Preguntas frecuentes
¿Qué significa el concepto ‘aplanar la curva’?
"Aplanar la curva es cuando observamos que, a lo largo de dos semanas, el número de casos nuevos y de muertes que ocurren cada día es menor al día anterior. ¿Por qué dos semanas? Porque es el período de incubación del virus".
¿Cuándo se puede establecer que la pandemia ya estuvo en su pico?
"Se requiere una disminución sostenida de nuevos casos durante 14 días".
¿Por qué es esta una emergencia internacional?
"Esto es debido a cambios importantes en la globalización de la economía y del comercio. En la actualidad, una enfermedad puede pasar en pocas horas de un continente a todos los continentes. Esto es importante porque el período de incubación es más largo que la duración de un viaje. Las personas pueden viajar de un lado a otro sin presentar síntomas.
Esto obligó a generar a generar un nuevo reglamento sanitario en 2005, que modificó la forma en la que se monitorea la salud global. Se creó un concepto que se llama “emergencia de salud pública de importancia internacional”. Esto es importante porque la Organización Mundial de la Salud no declara esta emergencia si no tiene tres evidencias: es una situación súbita, inesperada y muy grave; tiene implicaciones para la salud pública no solo de un país sino de muchos; y requiere una acción inmediata".
¿Qué es lo principal en lo que debemos fijarnos quienes reportamos sobre el virus?
"Cuáles son las conductas de riesgo que tiene la población, el número de casos y en qué grupos están presentándose. Por ejemplo, los hispanos y los afroamericanos en Estados Unidos tienen un porcentaje de infección y mortalidad mayor a otras etnias. Los asilos de ancianos en Estados Unidos y España han sido muy vulnerables. En otros países es la población carcelaria. En Brasil, las áreas de mayor pobreza".
¿Cuáles son fuentes más confiables de información?
"La información generada por la OMS y por autoridades nacionales, siempre y cuando estén validadas por organismos internacionales o grupos de excelencia que monitorizan la pandemia, como la Universidad Johns Hopkins.
Una noción que los periodistas deben tener es que las redes sociales generan cantidades de materiales equivocados y erróneos que pueden tener impacto desfavorable. Es el caso de México, en donde médicos y enfermeras han sido asaltados y golpeados a raíz de un concepto equivocado de que la transmisión ocurre por vivir cerca de un hospital. Entonces, los reporteros deben generar mensajes claros y denunciar qué mensajes son falsos y deben dejar de ser transmitidos".
¿La estigmatización de los médicos y los hospitales puede causar que aumenten los casos o se desmejore la atención médica?
"Los médicos y las enfermeras han sido modelos de fortaleza. Los que trabajan en unidades de cuidados intensivos son felicitados y el resto del grupo médico los apoya.
Lo que está ocurriendo no es un incremento de casos, sino al revés. En las últimas semanas ha habido una disminución de pacientes en las salas de emergencia y es porque la población asume que, si van a las salas de emergencia, van a morir. Y esto preocupa mucho a los epidemiólogos, a las autoridades de salud pública y a los mismos hospitales, porque la población prefiere quedarse en sus casas y morir, en lugar de ir a la sala de emergencia. Esto es parcialmente explicable, considerando que las noticias vemos casos de personas que llegan a cuidados intensivos y no hay respiradores, etc.".
Se han reportado supuestos casos de personas que se vuelven a contagiar; entonces, ¿es correcto hablar de inmunidad?
"Sí. La inmunidad es clara y tenemos la evidencia de que existen anticuerpos. Lo que no sabemos es si la inmunidad puede durar seis meses, un año o es de por vida porque no tenemos todavía la historia completa del virus. Por ello, aquellos individuos que han sido infectados están donando su suero.
Esa caracterización de que ha habido personas que han estado infectadas y se vuelven a infectar es un poco dudosa. Es importante ver si se trató de una coinfección o si se trató de la presencia de partículas del virus que hacen pensar que se trata de una infección. Lo que hay que decir es que las bases científicas y la evidencia indican que todo individuo que ha sido infectado y ha superado el virus, y se le comprueban sus anticuerpos, tiene inmunidad natural.
En Inglaterra están tratando de que exista la inmunidad natural para generar la inmunidad de grupo, diciendo que si tenemos un porcentaje alto de la población inmune, protegemos a los que no están inmunes".
La OMS menciona que las personas mayores son las más vulnerables, pero ¿a qué se debe que en Venezuela veamos que la tendencia de contagios es en personas entre 20 y 45 años?
"En todo el mundo, las personas más vulnerables son las que tienen mayor edad por una razón fundamental: tienen condiciones preestablecidas como hipertensión, diabetes, etc. En poblaciones jóvenes, como las que se mencionan de Venezuela, es posible que su inmunidad haya sido reducida por problemas de nutrición. Ese es un parámetro muy importante para la protección contra el virus. Además, si las condiciones socioeconómicas son pobres y el nivel educativo es bajo, es posible que las medidas de contención no sean aplicadas. La edad no es el único parámetro importante de riesgo para contraer el virus.
¿Es correcto comparar las tasas de letalidad de distintos países si estos hacen un distinto número de pruebas?
Tenemos que considerar dos cosas: las tasas que conocemos son tasas promedio. Se promedia la tasa de letalidad de los jóvenes, maduros y ancianos. Pero el promedio no es necesariamente lo que ocurre en un área versus otra área. La letalidad de una población de mayor edad es mucho más alta a una población más joven relativamente sana.
Al hacer las comparaciones tenemos que ver qué es lo que se pregunta. ¿Ese país, o ese municipio ha tenido una capacidad para hacer pruebas a toda la población o solo a un grupo pequeño? Las tasas de letalidad a lo mejor serán muy elevadas, debido a que el denominador no tiene a todos los infectados sino un número limitado.
Ese es un debate que ocurre en todos lados cuando las autoridades de algunos países tomaron la decisión de no hacer pruebas porque no tenían la capacidad o porque no querían incrementar el número de casos confirmados. Algunos de los países, en lugar de hacer la comprobación de coronavirus, determinan que se trata de ‘neumonía atípica’".
¿Cuándo se puede abrir la economía y relajar las medidas de contención?
"Se debe tener en cuenta tres consideraciones antes de reactivar la economía. Primero: tener pruebas suficientes y accesibles a toda la población del país para identificar a todos los infectados y sus contactos. Esto con el fin de poder reconocer la verdadera intensidad de la transmisión de la infección.
Segundo: tener disponibilidad masiva de pruebas serológicas que permitan ver el nivel de anticuerpos que tiene la población y el porcentaje de la población que ya tiene inmunidad natural. Y tercero: incrementar el personal en salud para el rastreo de contactos. Todo esto manteniendo el distanciamiento social y el uso de mascarillas".
¿Los países se están precipitando en activar algunos sectores productivos?
"Primero hay que ver en qué país y qué sectores productivos. Ninguna apertura en ningún país puede hacerse en simultáneo en todo el país. Hay que tener en cuenta las características del país, el municipio, el barrio y si han logrado varias de las premisas mencionadas anteriormente.
Todos los servicios de primera necesidad, como son alimentos, farmacia, correspondencia están abiertos. Y a ellos se les ha recomendado que las medidas de contención como el distanciamiento social y el uso de máscaras sean indispensables. Entonces, en los planes de apertura va a tener que mantenerse por muchos meses y a lo mejor por más de un año el uso de estas medidas".
¿Habrá una segunda ola de contagios?
"El director de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades y la presidenta de la Asociación de Médicos de Estados Unidos han indicado que tenemos que prepararnos para la segunda ola debido a que en octubre y noviembre tendremos la epidemia de influenza. La influenza y el coronavirus en forma simultánea nos van a crear un colapso total en los servicios de hospitales si no tenemos una preparación adecuada, debido a que la disponibilidad de vacunas no estará lista para ese entonces".
¿Qué relación puede tener la epidemiología con la sociología en el coronavirus?
"La epidemiología es una ciencia social también. Es un concepto que abarca la etnia, la condición socioeconómica, la desigualdad, el comportamiento, la escolaridad, el ingreso, la explotación, el acceso a la salud. La idea es que los individuos y las poblaciones tienen características específicas que los hacen más vulnerables, más susceptibles. La epidemiología y la sociología están envueltas con la demografía y la economía. Son disciplinas que comparten mucho sus categorías".