La causalidad hace parte de nuestra cotidianidad. Gran parte de los titulares de los medios escritos y televisivos sobre temas de salud son respuestas, en general poco fundamentadas, a preguntas que intentan establecer la causa de una enfermedad y los posibles métodos para tratarla. Son respuestas que hacen parte de los objetivos de la epidemiología.
En torno a este tema giró el seminario web ‘La búsqueda de causas en epidemiología y sus fantasmas’, que dirigió el Dr. Julián Fernández Niño, epidemiólogo y profesor del departamento de Salud Pública de la Universidad del Norte. Este fue el segundo seminario del ciclo ‘Epidemiología para periodistas’, realizado por la Fundación Gabo, en alianza con Uninorte y la Fundación Santo Domingo, del 27 de abril al 7 de mayo de 2020.
Las reflexiones de este webinar, que resumimos a continuación, buscan explicar por qué, pese a que todos tenemos una noción intuitiva de lo que es la causalidad, lo que parece evidente científicamente al leerlo en el titular de un medio no siempre es correcto.
Preguntas y respuestas sobre causalidad
Estas son algunas preguntas sobre causalidad que vemos todos los días en las noticias:
- ¿Determinada combinación de antirretrovirales para VIH disminuye la carga viral del virus, o lo causa otro factor?
- ¿El glifosato para eliminar cultivos ilícitos es o no riesgoso para salud?
- ¿La contaminación del aire incrementa el riesgo de enfermedades cardio cerebro vasculares?
- ¿El uso de tapabocas es una medida eficaz para impedir la transmisión de covid-19?
- ¿La hidroxicloroquina es eficaz para tratar el coronavirus?
Las respuestas de causalidad no tienen un interés meramente científico. Decir que la hidroxicloroquina es eficaz para el coronavirus o que el tapabocas es eficaz para prevenir la transmisión de personas asintomáticas tiene implicaciones éticas, políticas y económicas. Es lo que determina en primer lugar si un gobierno invierte en una intervención o no. Pero también tiene dimensiones forenses y judiciales: decir que el glifosato es la causa de la leucemia en determinada comunidad vulnerable puede dar pie a un litigio, demandas y cuestionamientos éticos de fondo.
La epidemiología, además de describir cómo cambia el número de casos de una enfermedad y cómo se distribuye en ciertas partes del mundo y en determinados grupos poblacionales y ocupacionales (epidemiología descriptiva), es la encargada de identificar y estudiar las causas de la enfermedades o los eventos de salud como el aborto o el suicidio (epidemiología analítica).
Pero además, muchas de las preguntas que plantea la epidemiología analítica no son de orden etiológico sino terapéutico, como establecer la eficacia de una intervención individual o poblacional.
La importancia de los ensayos clínicos
Muchos de los contenidos que vemos en medios masivos brindan respuestas incompletas a preguntas de causalidad, pues no están basadas en datos, hechos o estudios rigurosos de los que se vale la epidemiología.
Para los epidemiólogos la mejor manera de aproximarse a la causalidad son los estudios experimentales. En el caso de covid-19, lo que determinará la eficacia de una vacuna y de todas las acciones terapéuticas que se realizan actualmente serán los ensayos clínicos, cuya forma ideal es el ensayo aleatorizado controlado. Este es un estudio en el que se asigna al azar una intervención o factor de estudio en diferentes grupos de sujetos, lo que permite reducir posibles sesgos y controlar todas las variables.
Para ilustrar esto, pensemos en un estudio para establecer la eficacia del uso del tapabocas. Idealmente se deberían seguir los siguientes pasos:
- Seleccionar una población durante una epidemia o transmisión de una infección.
- Asignar aleatoriamente la intervención, en este caso el uso del tapabocas, a la mitad de esa población. Cuando se tiene una muestra de personas lo suficientemente grande, distribuir al azar la intervención permite que se repartan de manera homogénea entre ambos grupos las demás variables (personas de altos y bajos ingresos; flacos y obesos; personas que hicieron distanciamiento social o las que no, etc.)
- Comparar cuántos de los que tenían tapabocas desarrollaron covid-19 y cuántos de los que no tenían tapabocas desarrollaron covid-19.
Ojo a los pseudo experimentos
Muchos de los estudios que se hacen relacionados con el covid-19 no son ensayos clínicos, sino pseudo experimentos, porque no se realiza una asignación aleatoria de la intervención. En un estudio realizado en Francia para probar la efectividad de la cloroquina ante el coronavirus, 20 pacientes, de una población de 36, recibieron una dosis diaria de cloroquina durante alrededor de dos semanas. Pero esta intervención no se realizó de manera aleatoria. Todos las pacientes sabían que estaban recibiendo el medicamento, lo que pudo ocasionar sesgos y hacer parecer el tratamiento más eficaz de lo que es. Por ello, las intervenciones terapéuticas demandan ensayos clínicos aleatorizados controlados .
La necesidad de hacer estudios observacionales
Muchas veces para evaluar las causas de una enfermedad no es posible realizar ensayos clínicos. No es ético hacer a las personas ingerir bebidas azucaradas para probar si estas causan diabetes, o exponer a una población a la radiación para un experimento.
Tampoco es posible estudiar mediante un ensayo clínico el efecto de vivir en un barrio peligroso sobre la salud mental, porque un investigador no puede controlar un factor como la violencia y aplicarlo aleatoriamente en la población.
Por ello, estas y muchas preguntas de la epidemiología se responden a través de estudios observacionales. Algunos de los grandes hitos de la epidemiología provienen de esta clase de estudios, como los factores de riesgo cardiovasculares o la etiología del cáncer.
Estos estudios de tipo descriptivos son necesarios para generar conocimiento sobre las causas que originan las enfermedades humanas. Ciertamente son más vulnerables al sesgo, pero un ensayo clínico tampoco está exento de ser erróneo ante una pobre medición o un mal seguimiento.
Asociación no significa causalidad: algunas consideraciones
La epidemiología está preocupada por hacer estudios rigurosos para identificar causas, a diferencia del promedio de las personas que se valen una noción intuitiva de causalidad, aunque no sea científicamente válida.
Por ejemplo, es cierto que la cantidad de películas en las que aparece Nicholas Cage al año se correlaciona con el número de ahogamientos en Estados Unidos, o que el incremento del gasto en ciencia y tecnología se correlaciona el incremento de suicidios por ahorcamiento, pero no hay una causalidad entre un hecho y el otro. Sin embargo, esto no evita que abunden titulares en medios haciendo referencias a este tipo de asociaciones
Es por ello que antes de establecer que un hecho es consecuencia del otro y usarlo en titular, deberíamos tener en cuenta las siguientes consideraciones que nos enseña la epidemiología:
- Es bastante cuestionable, sobre todo en salud, la versión determinista de que cada causa corresponde a un efecto, cada efecto corresponde a una causa, y que si la causa no existiera no existiría el efecto. En salud, un efecto puede ser multicausado, bien sea de forma independiente o por la conjunción de causas. Y por el contrario, una causa como el tabaco puede tener múltiples efectos.
- No existen causas aisladas, sino componentes que interactúan entre sí de manera variable.
- La manera como las causas pueden interactuar y llevar a un resultado es múltiple. Cuando una persona dice “yo no creo que fumar cause cáncer, porque yo fumé 20 años y no me dio”, se debe aclarar que fumar no es una causa por sí misma suficiente, ni necesaria, para todos los casos de cáncer.
- Un hecho o una anécdota no es evidencia. Decir que algo no es causa porque no pasó en un caso particular no es evidencia. Solo observar un caso no permite establecer que las causas siempre interactúan de la misma manera.
- No todos los desenlaces son efectos directos de un hecho. Si alguien quisiera determinar si los hombres tienen mayor riesgo de morir por covid-19, se tendría que determinar si ese efecto está mediado por el hecho de que los hombres fuman más y el tabaquismo incrementa la probabilidad de morir al contraer el coronavirus.
- Para poder establecer causalidad, no se pueden ignorar todas las demás covariables, sino que es indispensable considerarlas.
Antes de decir que una asociación es causal
Si alguien hace una afirmación temeraria, supuestamente basada en un estudio, como “la lechuga causar cáncer de colon”, hay aspectos que se deben descartar primero para decir que esa asociación es causal.
- Azar: si existe una muestra en la que se obtenga que la lechuga produce cáncer de colon, sin producirlo.
- Sesgo: si hay errores en el estudio al medir o al evaluar el desenlace.
- Confusión: si se están estudiando las variables incorrectas
- Causalidad reversa: si no es la causa la que produce el efecto, sino al revés.
Algunas pregunta clave para este ejercicio:
- ¿La causa sí precede al efecto?
- ¿Esta asociación es consistente con el conocimiento existente?
- ¿Existen resultados similares en otros estudios?
- ¿Qué tan fuerte es la asociación entre causa y efecto?
- ¿Una exposición mayor es igual a un efecto mayor?
- ¿Está la evidencia basado en un estudio robusto?
- ¿Cuántas líneas de evidencia llevaron a la conclusión?
Preguntas frecuentes
¿Cuál consejo nos daría al tratar estudios de caso en un medio de comunicación? ¿Es prudente darlos a conocer o esto podría crear falsas expectativas en las audiencia?
"En la parte más baja de la pirámide de la evidencia están los estudios in vitro. Suele sucederle muchos a los periodistas que publican “Estudiante de la Universidad X, en camino a vencer el cáncer”, y resulta que es un estudio in vitro en el cual se encontró que un medicamento reduce el crecimiento pulmonar. En algunos casos eso podría llegar a ser una esperanza, pero la distancia en tiempo e investigación para poder decir que eso es eficaz en seres humanos es muy amplia.
Después de la investigación in vitro, está la investigación en animales, que es útil, aunque no necesariamente lo que es eficaz en animales lo es en seres humanos. Después encontramos las ideas, editoriales y opiniones de expertos. Su utilidad depende de si estos son basadas en evidencias o no. Cuando no hay evidencia científica suficiente sobre un tema, estamos fatalmente condenados a que la mejor alternativa que tenemos es el concepto de un experto.
Tenemos después las series de casos; por ejemplo: “A seis pacientes se les aplicó este medicamento y se curaron”. En algunas ocasiones, las series de casos son la justificación para hacer ensayos clínicos, pero muchas veces son hallazgos anecdóticos, por azar o por errores de medición, que no van a ser consistentes con dichos ensayos. Las series de casos sirven para construir conocimiento en epidemiología, sobre todo cuando el tema es nuevo, pero son tan poco concluyentes que no deberían ser divulgadas por medios de comunicación masivos, porque generan falsas expectativas que influyen en las personas de manera grave.
Llegar a un medicamento es un recorrido muy largo, con varios hallazgos de menor nivel de evidencia en el intermedio que aportan a nivel científico, pero que al final podrían ser descartados. Hay que pensar si vale la pena informar eso".
En México varios líderes políticos afirman que el tapabocas no sirve de mucho, pero en varios estados ya son obligatorios. ¿Por qué hay tanta confusión al respecto?
"A nivel de política pública es un poco disruptor este tipo de disenso científico, y en esa medida, más en el marco de la pandemia, es entendible que las personas quieran respuestas claras. En investigación en ciencia, lo que damos por hecho cambia rápidamente. Entonces, no podemos juzgar las decisiones previas con evidencia que no teníamos a priori.
Al principio de la pandemia se consideraba que la primera fuente de transmisión de la infección era por gotículas, y que las medidas de distanciamiento social y el lavado de manos debían ser suficientes para detenerla. Esa fue la postura de la Organización Mundial de la Salud, de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades - CDC y de muchas asociaciones científicas en Europa y América Latina.
Sin embargo, con el tiempo surgió evidencia nueva de la posibilidad de transmisión con núcleos de gotículas que pueden permanecer en el aire, aunque no se sabe si esa permanencia en el aire es suficiente para que sean infectantes.
Pero, además, el debate se terminó inclinando por el papel de los asintomáticos en el contagio. Dado que la infección puede ser contagiosa en personas que, al no ser sintomáticas, no se aíslan, se ha comenzado a mover el debate sobre si, por principio de precaución, debería utilizarse el tapabocas, que es la postura que yo respaldo. Pero es un debate científico que no se debería simplificar. El Dr. Tonatiuh Barrientos, del Instituto Nacional de Salud Pública de México, comunicó una revisión sistemática que muestra que la evidencia de la efectividad del tapabocas no es tan clara.
Es difícil dar una respuesta porque en una investigación no se puede decir “esto es así y ya”. Pero el tema acá es que tomamos una decisión bajo incertidumbre. Cuando no tenemos certezas absolutas, la decisión no se toma solo con la mejor evidencia científica, sino analizando cuáles serían las consecuencias de equivocarse si se toma una decisión o si se toma otra. Y ahí es donde entran en juego las consideraciones éticas, políticas y económicas".
Las personas utilizan distintos tipos de mascarillas. ¿En los estudios se diferencian los grupos que utilizan mascarillas descartables de los que usan de tela?
"Uno de los criterios para aproximarse a la causalidad es la consistencia. Lo que se llama exposición (en este caso el tapabocas), debería ser lo mismo para todos los sujetos expuestos. Todos los tapabocas no son iguales. Entonces no puedo probar en el mismo grupo a todos los sujetos con distintos tapabocas como si se tratara del mismo. Uno tendría que estudiar por separado el efecto de distintos tipos de tapabocas.
Hay evidencia preliminar de que los tapabocas de tela bien utilizados podrían contribuir a disminuir la propagación de la infección a nivel comunitario. Los tapabocas más sofisticados deben estar separados para personal de salud, sobre todo en una condición de desabastecimiento en donde, además, este personal se expone a aerosoles por procedimientos invasivos como la intubación. Pero aún hay que estudiar a fondo qué tipo de tapabocas tienen mayor efectividad. Y cabe señalar que el posible efecto protector del tapabocas no es del tapabocas por sí mismo; es del tapabocas bien utilizado. Al ser mal utilizado puede incrementar el riesgo".